Contoh SURAT PERNYATAAN

ANAK LAMPIRAN I-d PERATURAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2005
TANGGAL : 17 JUNI 2005


SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ........................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................
A g a m a : .....................................................
A l a m a t : .....................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
1.Tidak pernah dihukum atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan ;
2.Tidak pernah diberhentikan dengan hormat, tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak hormat sebagai Pegawai Swasta ;
3.Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri ;
4.Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah ;
5.Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.



Surabaya , Nopember 2009

Yang membuat pernyataan,


Materai, Rp.6.000,-

( ..…………………………………. )

Contoh Surat Lamaran CPNS

Surabaya, ...................................

KepadaYth.
Bapak Gubernur Jawa Timur
Jl. Pahlawan 110
di SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
a.Foto copy ijasah/STTB.
b.Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.
c.Pas foto ukuran 3x4 cm.
d.Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
e.Surat keterangan sehat jasmani dari dokter pemerintah.
f.Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari dokter pemerintah.
g.Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja.
h.Surat pernyataan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.
i.Foto copy surat keterangan dan bukti tentang pengalaman kerja.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.


Hormat saya,



Materai Rp. 6.000,-
( Nama terang )

PENETAPAN KELULUSAN UJIAN CPNS

source : disini

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH JI. Pahlawan 110 Telp. (031) 3524001 -3524011
SURABAYA 60174
PENGUMUMAN
NOMOR: 810/1474/212/2009
TENTANG
PENETAPAN KELULUSAN UJIAN
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009
1.
Berdasarkan hasil ujian penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2009 yang telah dilaksanakan pada hari Sabtu, tanggal 21 Nopember 2009, dengan ini diumumkan nama-nama yang dinyatakan lulus ujian sebagaimana daftar terlampir.
2.
Nama-nama tersebut, diwajibkan melengkapi berkas persyaratan usulan pengangkatan menjadi CPNSD sebagai berikut :
a.
Surat lamaran (Iihat contoh) yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur JI. Jemur Andayani 1 Surabaya ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf latin dengan tinta hitam, di atas kertas double folio bergaris dan ditandatangani sendiri oleh pelamar sebanyak 2 lembar. (1 lembar asli bermaterai Rp. 6.000,-+ 1 lembar asli tanpa materai).
b.
Foto copy ijasah/STTB berikut transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 2 lembar. Bagi Pelamar yang mendaftar untuk mengisi formasi Dokter, Dokter Spesialis atau Apoteker harus melampirkan foto copy ijasah profesi sebagai Dokter, Dokter Spesialis atau Apoteker yang dilegalisir sebanyak 2 lembar.
c.
Daftar Riwayat Hidup (lihat contoh) ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok, tinta hitam dan ditandatangani serta ditempel pas foto ukuran 3x4 em sebanyak 2 lembar. (1 lembar asli bermaterai Rp. 6.000,-+ 1 lembar asli tanpa materai).
d.
Pas foto ukuran 3x4 em sebanyak 6 lembar. Di balik pas foto ditulis nama dan tanggal lahir.
e.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), 1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir.
f.
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah, 1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir.
g.
Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari dokter pemerintah, 1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir.
h.
Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja, 1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir.
i.
Surat pernyataan (Iihat contoh) yang berisi tentang :
o tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
o tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
o tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai NegerilPegawai Negeri.
o bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
o tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik. Bagi yang sebelumnya menjadi pengurus dan atau anggota partai politik, harus melampirkan surat pernyataan telah melepaskan keanggotaan dan atau kepengurusan dari partai politik yang diketahui oleh pengurus partai politik yang bersangkutan.
sebanyak 2 lernbar. (1 lernbar asli bermaterai Rp. 6.000,-+ 1 lembar asli tanpa materai).
j.
Foto copy surat keterangan dan bukti tentang pengalaman kerja bagi yang telah mempunyai pengalaman bekerja sebanyak 2 lembar yang dilegalisir.
k.
Foto copy piagam/sertifikat dan disertai surat keterangan perolehan medali prestasi olahraga yang dikeluarkan oleh Pengurus Cabang Olahraga dan diketahui oleh KONI sebanyak 2 lembar yang dilegalisir (khusus Olahragawan Berprestasi).
I.
Foto copy piagam/sertifikat dan disertai surat keterangan pengalaman sebagai Pelatih yang menghasilkan Olahragawan Berprestasi yang dikeluarkan oleh Pengurus Cabang Olahraga dan diketahui oleh KONI sebanyak 2 lembar yang dilegalisir (khusus Pelatih Olahraga Berprestasi).
m.
Foto copy tanda peserta ujian sebanyak 2 lembar.
3. Berkas tersebut dimasukkan dalam map dan disampaikan langsung oleh yang bersangkutan ke kantor Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur, JI. Jemur Andayani 1 Surabaya dengan jadual sebagai berikut : HarilTanggal : Senin, 7 Desember 2009 (untuk Tenaga Kesehatan)
Selasa, 8 Desember 2009 (untuk Tenaga Teknis)
Rabu, 9 Desember 2009 (untuk Olahragawan/Pelatih Olahraga
Berprestasi)
Pukul 09.00 WIB s.d. selesai
4.
Peserta yang dinyatakan lulus tetapi tidak memenuhi syarat yang ditentukan dan/atau tidak memenuhi kelengkapan administrasi sampai dengan batas waktu Rabu, 9 Desember 2009, maka yang bersangkutan tidak dapat diangkat sebagai CPNSD.
5.
Apabila ada hal-hal yang kurang jelas hendaknya menghubungi Panitia Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan nomor telepon 031-8476668.
6.
Demikian untuk diketahui.
Dikeluarkan di : Surabaya Pada tanggal : 28 Nopember 2009

HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CPNS

PENGUMUMAN
NOMOR : 810/6027/212/2009
TENTANG
HASIL SELEKSI ADMINISTRASI
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009

1.	Berdasarkan hasil seleksi administrasi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2009 yang telah dilaksanakan pada tanggal 26 Oktober 2009 s/d 9 Nopember 2009, dengan ini diumumkan daftar nama-nama pelamar yang dinyatakan memenuhi persyaratan untuk mengikuti ujian akademis dan yang tidak memenuhi syarat sebagaimana terlampir :
	a.	Daftar Pelamar yang memenuhi syarat
	b.	Daftar Pelamar yang tidak memenuhi syarat
2.	Ujian akademis akan dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 21 Nopember 2009 pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 12.00 WIB bertempat di :
	Tingkat Pendidikan D IV, S1 dan S2 :
	No No. Ujian Peserta Lokasi/Tempat Ujian 1. xx-xxx-xx-00001 s/d xx-xxx-xx-01950 Gelora Pancasila, Jl. Indragiri 6 Surabaya 2. xx-xxx-xx-01951 s/d xx-xxx-xx-04950 Kampus ITATS, Jl. Arif Rachman Hakim 100 Surabaya 3. xx-xxx-xx-04951 s/d xx-xxx-xx-05144 Kampus UNESA, Jl. Ketintang Surabaya
	Tingkat Pendidikan SLTA s/d D III :
	No No. Ujian Peserta Lokasi/Tempat Ujian 1. xx-xxx-xx-00001 s/d xx-xxx-xx-00663 Gelora Pancasila, Jl. Indragiri 6 Surabaya
3.	Setiap peserta wajib hadir 30 menit sebelum ujian dimulai dan membawa :
	-	Tanda Peserta Ujian.
	-	KTP yang masih berlaku.
	-	Ballpoint.
	-	Pensil 2B.
	-	Rautan pensil dan karet penghapus.
	-	Alas untuk menulis.
4.	Bagi peserta yang berhalangan hadir atau terlambat lebih dari 15 menit setelah dimulainya pelaksanaan ujian, dinyatakan gugur dan tidak ada ujian susulan.
5.	Hasil ujian akademis akan diumumkan melalui media internet dengan alamat website http://bkd.jatimprov.go.id
6.	Apabila ada hal-hal yang kurang jelas hendaknya menghubungi Panitia Pengadaan CPNS Tahun 2009 Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan nomor telepon 031-8477404 / 08123397031.

	Dikeluarkan di: Surabaya
	Pada tanggal: 18 Nopember 2009
	A.n. GUBERNUR JAWA TIMUR Kepala Badan Kepegawaian Daerah, Dr. AKMAL BOEDIANTO, SH, M.Hum, M.Si Pembina Utama Madya NIP. 19570507 198503 1 014