Contoh SURAT PERNYATAAN

ANAK LAMPIRAN I-d PERATURAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2005
TANGGAL : 17 JUNI 2005


SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ........................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................
A g a m a : .....................................................
A l a m a t : .....................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
1.Tidak pernah dihukum atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan ;
2.Tidak pernah diberhentikan dengan hormat, tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak hormat sebagai Pegawai Swasta ;
3.Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri ;
4.Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah ;
5.Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.



Surabaya , Nopember 2009

Yang membuat pernyataan,


Materai, Rp.6.000,-

( ..…………………………………. )

Contoh Surat Lamaran CPNS

Surabaya, ...................................

KepadaYth.
Bapak Gubernur Jawa Timur
Jl. Pahlawan 110
di SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
a.Foto copy ijasah/STTB.
b.Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.
c.Pas foto ukuran 3x4 cm.
d.Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
e.Surat keterangan sehat jasmani dari dokter pemerintah.
f.Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari dokter pemerintah.
g.Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja.
h.Surat pernyataan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.
i.Foto copy surat keterangan dan bukti tentang pengalaman kerja.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.


Hormat saya,



Materai Rp. 6.000,-
( Nama terang )

PENETAPAN KELULUSAN UJIAN CPNS

source : disini

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH JI. Pahlawan 110 Telp. (031) 3524001 -3524011
SURABAYA 60174
PENGUMUMAN
NOMOR: 810/1474/212/2009
TENTANG
PENETAPAN KELULUSAN UJIAN
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009
1.
Berdasarkan hasil ujian penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2009 yang telah dilaksanakan pada hari Sabtu, tanggal 21 Nopember 2009, dengan ini diumumkan nama-nama yang dinyatakan lulus ujian sebagaimana daftar terlampir.
2.
Nama-nama tersebut, diwajibkan melengkapi berkas persyaratan usulan pengangkatan menjadi CPNSD sebagai berikut :
a.
Surat lamaran (Iihat contoh) yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur JI. Jemur Andayani 1 Surabaya ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf latin dengan tinta hitam, di atas kertas double folio bergaris dan ditandatangani sendiri oleh pelamar sebanyak 2 lembar. (1 lembar asli bermaterai Rp. 6.000,-+ 1 lembar asli tanpa materai).
b.
Foto copy ijasah/STTB berikut transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 2 lembar. Bagi Pelamar yang mendaftar untuk mengisi formasi Dokter, Dokter Spesialis atau Apoteker harus melampirkan foto copy ijasah profesi sebagai Dokter, Dokter Spesialis atau Apoteker yang dilegalisir sebanyak 2 lembar.
c.
Daftar Riwayat Hidup (lihat contoh) ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok, tinta hitam dan ditandatangani serta ditempel pas foto ukuran 3x4 em sebanyak 2 lembar. (1 lembar asli bermaterai Rp. 6.000,-+ 1 lembar asli tanpa materai).
d.
Pas foto ukuran 3x4 em sebanyak 6 lembar. Di balik pas foto ditulis nama dan tanggal lahir.
e.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), 1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir.
f.
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah, 1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir.
g.
Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari dokter pemerintah, 1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir.
h.
Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja, 1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir.
i.
Surat pernyataan (Iihat contoh) yang berisi tentang :
o tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
o tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
o tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai NegerilPegawai Negeri.
o bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
o tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik. Bagi yang sebelumnya menjadi pengurus dan atau anggota partai politik, harus melampirkan surat pernyataan telah melepaskan keanggotaan dan atau kepengurusan dari partai politik yang diketahui oleh pengurus partai politik yang bersangkutan.
sebanyak 2 lernbar. (1 lernbar asli bermaterai Rp. 6.000,-+ 1 lembar asli tanpa materai).
j.
Foto copy surat keterangan dan bukti tentang pengalaman kerja bagi yang telah mempunyai pengalaman bekerja sebanyak 2 lembar yang dilegalisir.
k.
Foto copy piagam/sertifikat dan disertai surat keterangan perolehan medali prestasi olahraga yang dikeluarkan oleh Pengurus Cabang Olahraga dan diketahui oleh KONI sebanyak 2 lembar yang dilegalisir (khusus Olahragawan Berprestasi).
I.
Foto copy piagam/sertifikat dan disertai surat keterangan pengalaman sebagai Pelatih yang menghasilkan Olahragawan Berprestasi yang dikeluarkan oleh Pengurus Cabang Olahraga dan diketahui oleh KONI sebanyak 2 lembar yang dilegalisir (khusus Pelatih Olahraga Berprestasi).
m.
Foto copy tanda peserta ujian sebanyak 2 lembar.
3. Berkas tersebut dimasukkan dalam map dan disampaikan langsung oleh yang bersangkutan ke kantor Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur, JI. Jemur Andayani 1 Surabaya dengan jadual sebagai berikut : HarilTanggal : Senin, 7 Desember 2009 (untuk Tenaga Kesehatan)
Selasa, 8 Desember 2009 (untuk Tenaga Teknis)
Rabu, 9 Desember 2009 (untuk Olahragawan/Pelatih Olahraga
Berprestasi)
Pukul 09.00 WIB s.d. selesai
4.
Peserta yang dinyatakan lulus tetapi tidak memenuhi syarat yang ditentukan dan/atau tidak memenuhi kelengkapan administrasi sampai dengan batas waktu Rabu, 9 Desember 2009, maka yang bersangkutan tidak dapat diangkat sebagai CPNSD.
5.
Apabila ada hal-hal yang kurang jelas hendaknya menghubungi Panitia Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan nomor telepon 031-8476668.
6.
Demikian untuk diketahui.
Dikeluarkan di : Surabaya Pada tanggal : 28 Nopember 2009

HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CPNS

PENGUMUMAN
NOMOR : 810/6027/212/2009
TENTANG
HASIL SELEKSI ADMINISTRASI
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009

1.	Berdasarkan hasil seleksi administrasi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2009 yang telah dilaksanakan pada tanggal 26 Oktober 2009 s/d 9 Nopember 2009, dengan ini diumumkan daftar nama-nama pelamar yang dinyatakan memenuhi persyaratan untuk mengikuti ujian akademis dan yang tidak memenuhi syarat sebagaimana terlampir :
	a.	Daftar Pelamar yang memenuhi syarat
	b.	Daftar Pelamar yang tidak memenuhi syarat
2.	Ujian akademis akan dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 21 Nopember 2009 pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 12.00 WIB bertempat di :
	Tingkat Pendidikan D IV, S1 dan S2 :
	No No. Ujian Peserta Lokasi/Tempat Ujian 1. xx-xxx-xx-00001 s/d xx-xxx-xx-01950 Gelora Pancasila, Jl. Indragiri 6 Surabaya 2. xx-xxx-xx-01951 s/d xx-xxx-xx-04950 Kampus ITATS, Jl. Arif Rachman Hakim 100 Surabaya 3. xx-xxx-xx-04951 s/d xx-xxx-xx-05144 Kampus UNESA, Jl. Ketintang Surabaya
	Tingkat Pendidikan SLTA s/d D III :
	No No. Ujian Peserta Lokasi/Tempat Ujian 1. xx-xxx-xx-00001 s/d xx-xxx-xx-00663 Gelora Pancasila, Jl. Indragiri 6 Surabaya
3.	Setiap peserta wajib hadir 30 menit sebelum ujian dimulai dan membawa :
	-	Tanda Peserta Ujian.
	-	KTP yang masih berlaku.
	-	Ballpoint.
	-	Pensil 2B.
	-	Rautan pensil dan karet penghapus.
	-	Alas untuk menulis.
4.	Bagi peserta yang berhalangan hadir atau terlambat lebih dari 15 menit setelah dimulainya pelaksanaan ujian, dinyatakan gugur dan tidak ada ujian susulan.
5.	Hasil ujian akademis akan diumumkan melalui media internet dengan alamat website http://bkd.jatimprov.go.id
6.	Apabila ada hal-hal yang kurang jelas hendaknya menghubungi Panitia Pengadaan CPNS Tahun 2009 Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan nomor telepon 031-8477404 / 08123397031.

	Dikeluarkan di: Surabaya
	Pada tanggal: 18 Nopember 2009
	A.n. GUBERNUR JAWA TIMUR Kepala Badan Kepegawaian Daerah, Dr. AKMAL BOEDIANTO, SH, M.Hum, M.Si Pembina Utama Madya NIP. 19570507 198503 1 014

Suramadu Run Internasional

Sabtu, 28/11/2009 18:55 WIB
Suramadu Run Internasional
Besok, Jembatan Suramadu Ditutup 3 Jam

Rois Jajeli - detikSurabaya

Surabaya - Suramadu International Run 10 KM akan berlangsung pada Minggu (29/11/2009) pagi. Selama proses pelaksanaan SIR panitia akan menutup Jembatan Suramadu dari arah Surabaya ke Madura selama 3 jam.

Penutupan Jembatan Suramadu itu hanya di jalur Surabaya menuju ke Madura. Jalur itu digunakan para pelari. Sedangkan jalur dari arah Madura ke Surabaya tetap dibuka dan akan dibuat menjadi dua arah, dari Surabaya ke Madura dan sebaliknya. Untuk jalur
motor di kedua lajur tetap akan dibuka.

Ketua Panitia Suramadu International Run 10 KM, Syaifullah Yusuf mengatakan, mulai pukul 04.00 WIB pagi, panitia sudah membuka registrasi bagi seluruh peserta lari.

"Mulai pukul 05.50 WIB start akan dimulai. Pada pelaksaannya nanti akan dilakukan penutupan selama kurang lebih 3 jam," kata Saifullah Yusuf yang juga Wakil Gubernur Jawa Timur, saat jumpa pers di Java Paragon Hotel and Residences Jalan Mayjen Sungkono, Sabtu (28/11/2009).

Pelari internasional dari 35 negara saat ini sudah menginjakkan kakinya di Kota pahlawan. Sudah terdaftar 7.500 peserta yang terdaftar.

"Sampai saat ini, sudah 7.500 peserta yang daftar baik dari dalam negeri maupun mancanegara. Lari 10 K ini merupakan terbanyak sepanjang di Indonesia," tutur pria yang akrab disapa Gus Ipul ini.

Dua pelari spesialis 10 KM dari Kenya, Richard (26) dan Daniel (27) yang mempunyai catatan waktu sekitar 29 menit sudah tiba di Surabaya pagi tadi dan melakukan pemanasan di lapangan Kodam V Brawijaya.

"Setelah dari lapangan Kodam, mereka akan kita antar ke Jembatan Suramadu untuk melihat lokasi," ungkap salah satu pantia Suramadu International Run 10 KM, Made Ujiana yang mendampingi pelari dari manca negara. (roi/wln)

PKS Peduli Gempa Sumbar

Peduli Gempa Sumbar, PKS Jombang Kirim 4 Dokter

Minggu, 11 Oktober 2009 09:17:37 WIB
Reporter : Yusuf Wibisono

Jombang (beritajatim.com) - Bencana gempa di Sumatera Barat (Sumbar), Padang memantik solidaritas PKS (Partai Keadilan Sejahtera) Jombang. Untuk meringankan beban para korban, mereka mengirimkan empat orang dokter. Tim yang dipimpin oleh dokter Wahid ini akan berada di Sumbar selama situasi belum normal.

Empat orang dokter ini diberangkatkan dari alun-alun Jombang, Minggu (11/10/2009).Selain itu, PKS juga mengirimkan bantuan berupa uang tunai. "Tim medis dan bantuan tersebut untuk membantu saudara kita yang ada di Sumbar," kata Supeno, penasehat DPD PKS Jombang usai melepas tim tersebut.

Supeno menambahkan, tim dokter dari PKS itu tidak langsung berangkat ke Sumbar. Mereka terlebih dahulu berkumpul di DPW PKS Jatim. Karena yang diberangkatkan oleh PKS Jatim bukan hanya dari Jombang. Namun seluruh relawan dari setiap kabupaten/kota.

"Setelah semuanya berkumpul, para relawan itu berangkat secara bersama-sama. Yang pasti semoga apa yang kita lakukan bisa meringankan beban penderitaan korban gempa," pungkasnya.

Agar Kuat Ngeseks, Pasutri Dokter Gigi Nyabu

Agar Kuat Ngeseks, Pasutri Dokter Gigi Nyabu

Jum'at, 04 September 2009 19:55:01 WIB
Reporter : Fakhrurrozi

Surabaya (beritajatim.com) - Sepasang suami-istri (Pasutri) yang sama-sama berprofesi sebagai dokter gigi ditangkap petugas unit Idik III Satuan Reserse Narkoba Polwiltabes Surabaya, Jumat (4/9/2009).

Pasutri dokter gigi tersebut bernama Drs Gigih Pidekso, (48) dan Rita Zairina, (48). Keduanya ditangkap usai terbukti mengkonsumsi dan mengedarkan sabu. Pasutri tersebut ditangkap di rumahnya di Jalan Manyar Tirtomulyo VIII, Surabaya.

Dari lokasi penggerebekan, Kanit Idik III AKP Tumiran dan anak buahnya menemukan satu poket sabu seberat 2 gram. Barang bukti itu disembunyikan tersangka di bawah pegangan kursi kiri di ruang tengah. Polisi juga menemukan pipet kaca ada sisa sabu, satu buah sedotan, korek api dan seperangkat alat hisap.�

Keberhasilam petugas menangkap Pasutri dokter gigi ini setelah penyidik menangkap Husni (25), warga Sidoarjo pekan lalu dengan barang bukti 0,3 gram sabu plus bungkus.

Saat diperiksa penyidik, Husni mengaku mendapatkan sabu dari Rita Zairina dengan harga Rp 200 ribu. Atas keterangan Husini tersebut, petugas lalu menyuruh Husni menyamar sebagai pembeli. Setelah dipastikan, petugas langsung menggerebek rumah Pasutri tersebut.

"Kami tidak mengalami kesulitan saat masuk rumah karena Husni dengan Rita sudah kenal. Sesuai pengakuan Husni, ia sudah tiga kali membeli sabu," tutur Kasat Narkoba Polwiltabes Surabaya, AKBP Eko Puji Nugroho didampingi Kanit Idik III AKP Tumiran di Mapolwiltabes Surabaya, Jalan Sikatan.

Dalam pemeriksaan terungkap, Rita mendapat sabu dari Mat Rio yang kini masih dalam pencarian. Setiap 1 gram sabu dibeli dengan harga Rp 1,8 juta dan dijual dengan cara paket hemat. Artinya, sabu seberat 1 gram itu dipecah menjadi 10 poket dan masing-masing dijual tersangka ke konsumen dengan harga Rp 200 ribu. Dengan cara menjual paket hemat ini, tersangka Rita mendapatkan keuntungan besar.

Saat diperiksa penyidik, tersangka Rita dan Gigih juga mengakui kalau keduanya tak hanya mengedarkan sabu tetapi juga mengkonsumsinya. "Saya juga pakai sabu itu, Mas. Saya kenal sabu dari suami pertama yang sudah cerai. Dan itu keterusan hingga sekarang dengan Mas Gigih," katanya.

Rita mengaku mengkonsumsi sabu agar bisa tahan lama saat ngeseks dengan sang suami. Meski menyandang status dokter, Rita dan Gigih mengaku tak kerja di rumah sakit atau poliklinik. Kini akibat perbuatannya, Rita dan suaminya harus mendekam di tahanan Polwiltabes Surabaya. [roz/kun]

Berita Hari ini

Korban Perkosaan Dinikahi Pelaku di Lapas
Rabu, 22 Juli 2009 | 18:01 WIB | Posts by: Sugeng Wibowo

MADIUN | SURYA Online - EK (23), tahanan kasus kesusilaan, warga Desa Lembah, Kecamatan Dolopo, Kabupaten Madiun, Jawa Timur (Jatim), menikahi korbannya, NJ (18), di Lembaga Pemasyarakatan (Lapas) Kelas 1 Madiun, Rabu (22/7).

Prosesi akad nikah dilakukan secara sederhana di musala Lapas Kelas 1 Madiun dan dipimpin langsung oleh kepala KUA Dolopo, Subianto. Tampak hadir, perwakilan keluarga kedua mempelai, pejabat lapas setempat, dan beberapa teman tahanan.

Kepala Lapas Kelas 1 Madiun, I Wayan Sukerta mengatakan, EK adalah tahanan kasus dugaan pemerkosaan titipan Kejari Madiun yang masih menjalani sidang di pengadilan negeri setempat.

“Sementara perempuan yang dinikahinya adalah NJ, yang adalah korban dari dugaan kasus pemerkosaan tersebut. NJ merupakan warga Desa Karang Patihan, Kecamatan Pulung, Ponorogo,” katanya.

Menurut dia, izin menikah yang bersangkutan sudah masuk sekitar sepekan yang lalu, dan hari ini adalah pelaksanaan akad nikah di Lapas Madiun.

“Saya sendiri kurang tahu prosesnya, yang pasti berdasarkan pembahasan di lingkup keluarga akhirnya ditetapkan adanya pernikahan. Izinnya juga sudah masuk di lapas. Selain itu, tentunya pernikahan ini bisa mengurangi hukuman tersangka selama proses hukum,” katanya.

Sementara EK mengaku, pernikahan ini tidak paksaan dari pihak siapapun. Ia mencintai NJ dan berjanji akan menjadi suami yang baik, setelah ia selesai menjalani proses hukum. “Saya senang bisa menikahi NJ. Pernikahan ini memang sudah direncanakan,” katanya singkat.

Diketahui, EK dilaporkan pihak keluarga NJ, karena diduga telah telah memperkosa dan mencabuli NJ pada Kamis (21/5) lalu. Setelah peristiwa itu, tersangka EK sempat kabur.

Namun, petugas berhasil membekuk tersangka dan melimpahkan kasusnya ke Polres Madiun. Polisi menjerat tersangka dengan pasal 285 KUHP tentang perkosaan dan atau pasal 289 KUHP tentang pencabulan. ant