Contoh SURAT PERNYATAAN

ANAK LAMPIRAN I-d PERATURAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2005
TANGGAL : 17 JUNI 2005


SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ........................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................
A g a m a : .....................................................
A l a m a t : .....................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
1.Tidak pernah dihukum atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan ;
2.Tidak pernah diberhentikan dengan hormat, tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak hormat sebagai Pegawai Swasta ;
3.Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri ;
4.Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah ;
5.Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.



Surabaya , Nopember 2009

Yang membuat pernyataan,


Materai, Rp.6.000,-

( ..…………………………………. )